Ville de Wittenheim

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Inscription secteur adultes

Fiche d’inscription - Médiathèque de Wittenheim

 

* Secteur adultes *

 

Nous vous remercions de présenter une pièce d’identité lors de votre inscription.

 

NOM :……………………………………………………………….

 

Prénom :………………………………………………………………

 

Adresse :……………………………………………………………………………………

 

N° de téléphone :………………………………………………………………

Adresse e-mail :……………………………………………………………………………………

Date de naissance :…………………………………………

 

Profession :……………………………………………………………………………………

 

J’autorise la médiathèque à conserver l’historique de mes prêts :

Oui / Non (rayer la mention inutile)

 

Signature :