Ville de Wittenheim

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Inscription secteur jeunesse

Fiche d’inscription - AUTORISATION PARENTALE

Secteur jeunesse

Je soussigné,

 

NOM, Prénom……………………………………………………………………….

 

Adresse…………………………………………………………………………………….

 

Tél. (sauf liste rouge)…………………………………………………………………….

 

autorise mon fils / ma fille* (Prénom)…………………….né(e) le…………………….

 

à s’inscrire à la médiathèque Paul Zwingelstein de Wittenheim, pour une durée de 12 mois.

J’autorise la médiathèque à conserver l’historique des prêts effectués par mon enfant :

Oui / Non *

 

Fait à……………………………………, le………………………………….

 

Signature :

* Rayer la mention inutile.